柳川市長あて
公益社団法人福岡県医師会長あて

　私は、福岡県医師会診療情報ネットワーク「とびうめネット」の内容について了承しました。その上で、以下のことに同意し、「とびうめネット」への登録を申し込みます。

【同意事項】
・私の医療、介護、健診情報及び下記記載事項が、とびうめネットに提供され、関係機関で共有されることに同意します。
・とびうめネットに参加している病院や診療所等の関係機関が、適切な治療の提供のため、とびうめネットによって、私の情報を閲覧することに同意します。