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久留米市地産地消推進店登録変更申請
久留米地域産の農産物を販売・活用しているお店を登録し、市民のみなさまにお知らせしてご利用いただくことで地産地消につなげていく制度です。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
申請者住所(法人の場合は所在地)
※
(200文字まで)
【2】
申請者氏名(法人の場合は商号)
※
(200文字まで)
【3】
代表者職名
申請者が法人の場合のみ記入してください。
(200文字まで)
【4】
代表者氏名
申請者が法人の場合のみ記入してください。
(200文字まで)
【5】
代表者氏名(ふりがな)
(200文字まで)
【6】
担当者名
申請者と異なる場合のみ入力してください。
(200文字まで)
【7】
担当者名(ふりがな)
(200文字まで)
【8】
担当者電話番号
(200文字まで)
【9】
担当者FAX番号
(200文字まで)
【10】
担当者メールアドレス
以下、登録内容を
変更する箇所のみ
記載してください。
【11】
店舗名
ホームページなどに掲載する名称を記載してください。
(200文字まで)
【12】
店舗所在地
※市ホームページに記載 郵便物等はこちらの住所にお送りします。
(9999文字まで)
〒
【13】
店舗電話番号
※市ホームページに記載 ハイフンを挟んで入力してください。
(200文字まで)
【14】
店舗FAX番号
ハイフンを挟んで入力してください。
(200文字まで)
【15】
店舗メールアドレス
入力いただいたメールアドレスに受付完了メールを送信します。
【16】
ホームページURL
フェイスブック、インスタグラム等でも可 ※市ホームページにリンク貼付け
(200文字まで)
【17】
営業時間
※市ホームページに記載 記載例)9:00~20:00
(200文字まで)
【18】
定休日
※市ホームページに記載 記載例)毎週月曜日(月曜日が祝日の場合は、翌日)、不定休など
(200文字まで)
【19】
使用・販売している主な久留米産の農産物(料理の種類・名称等)
※市ホームページに記載
(200文字まで)
【20】
PR文(メッセージなど)
100字以内で記入してください。
(100文字まで)
【21】
備考
その他ご要望等あればご記載ください。例)電話番号は市ホームページに載せないでほしい。
(9999文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
久留米市農政部農業の魅力促進課
電話番号
0942-30-9165
メールアドレス
noumi@city.kurume.lg.jp
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