「とびうめネット＠みやま」登録申し込み
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登録申込書
みやま市長あて
公益社団法人福岡県医師会長あて

　私は、福岡県医師会診療情報ネットワーク「とびうめネット」の内容について了承しました。その上で、以下のことに同意し、「とびうめネット」への登録を申し込みます。

【同意事項】
・私の医療、介護、健診情報及び下記記載事項が、とびうめネットに提供され、関係機関で共有されることに同意します。
・とびうめネットに参加している病院や診療所等の関係機関が、適切な治療の提供のため、とびうめネットによって、私の情報を閲覧することに同意します。
【1】※
(令和6年7月1日～令和16年12月31日の期間内)
【2】※
入力は本人ですか、または代理人ですか。
【3】※
(30文字まで)
【4】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【5】※
子・孫・ケアマネージャー・医療機関等
(60文字まで)
【登録者本人の情報】
【6】※
(30文字まで)
【7】※
(60文字まで)
【8】※
※このフォームで登録申込みいただける方は、みやま市民の方です。ご本人の情報を正確に登録するため、住民票の住所を正しく記入してください。

(9999文字まで)
〒
【9】※
【10】※
性別
【11】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【12】※
アレルギー有無
【13】
アレルギー（食べ物等）
【14】
(60文字まで)
緊急連絡先
【15】※
(30文字まで)
【16】※
(60文字まで)
【17】※
(30文字まで)
【18】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【申込者の情報】
※上記申込・入力内容に不備がある場合など、事務局から確認させていただく場合があります。
【19】※
申込者氏名
【20】※
(30文字まで)
【21】
事業所・施設からの代理提出の場合、以下を入力願います。
(60文字まで)
【22】※
(60文字まで)
【23】※
(15文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 みやま市介護支援課(介護保険係)
電話番号 0944-64-1555
メールアドレス kaigo@city.miyama.lg.jp
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